歡迎
初診資料・約 5 分鐘
歡迎來到芳仁牙醫。
請花幾分鐘填寫初診資料，看診會更安全、更順利。不會填的地方，直接問櫃台就好。
請問是誰在填寫？
也請留一下您自己的資料
您是患者的
只有已經送出過初診資料、而且是用這支手機填的才需要這一步。第一次來的話，請按上面「我是患者本人」或「我是家屬」開始填寫。
為了保護資料，請輸入患者的生日
年
月
日
年：民國打 2 或 3 位數（例如 55、105），西元打 4 位數（例如 1966）都可以。
月、日：打 1 位或 2 位數都可以（例如 3 或 03）。
月、日：打 1 位或 2 位數都可以（例如 3 或 03）。
請用手指長按下面的圖片，選「儲存影像」、「加入照片」或「下載圖片」。
資料加密傳送，送到本診所電腦後，雲端那份立即刪除。詳見。
基本資料
請問您的大名？
還有幾項基本資料，看診和健保會用到。
性別
生日
年
月
日
民國或西元都可以，例如 55 或 1966
聯絡方式
怎麼聯絡您？
看診前的提醒、有事要通知時會用到。
住址
請寫到門牌號碼，例如：永樂街 70 號。整串地址直接打在這格也可以。
關係
已先填入代填的人；如果緊急聯絡人不是他，請直接修改。
想看什麼
今天想看什麼？
可複選。不確定也沒關係，選「檢查」就好，醫師會幫您看。
身體狀況
有沒有以下疾病或狀況？
讓醫師治療時更安全。可複選，都沒有請選「無」。
服用藥物
現在有吃藥或打針嗎？
有些藥會影響拔牙、植牙，醫師一定要知道。可複選，都沒有請選「無」。
習慣與過敏
生活習慣與過敏。
照實說就好，只有醫師和櫃台看得到。
個人習慣（可複選）
抽菸大約
包／天，
年
嚼檳榔大約
顆／天，
年
對什麼過敏？
健康聲明
最近身體都好嗎？
為了大家的安全，請看一下下面這幾點。
- 最近 14 天內沒有發燒、咳嗽、呼吸急促、喉嚨痛、流鼻水／鼻塞、腹瀉、嗅（味）覺異常、全身倦怠、四肢無力。
- 最近 14 天沒有出國。
- 不是疾管署規定須「居家隔離、居家檢疫、自主健康管理」的對象。
- 最近一個月內沒有接觸從國外回來、有發燒或呼吸道症狀的親友。
- 最近 14 天內沒有接觸居家隔離、居家檢疫、自主健康管理的對象。
- 家人、朋友或同事最近一個月內沒有發燒或呼吸道症狀。
看診須知
看診前，跟您說幾件事。
預約看診協議
預約後如果要改時間，請提前兩天（不含假日）打電話通知診所，只能改一次。看診前 48 小時會用 LINE 提醒您。沒有遵守協議的，診所將不再接受預約。
個人資料告知
您填寫的資料只用於看診、病歷保存、健保申報與聯絡，依《個人資料保護法》保護，不會用在其他地方。完整內容請看。
監視設備告知
本院依〈醫療機構醫療隱私維護規範〉，在公共區域與診療空間設有監視設備，保障患者與診所的權益。
確認送出
最後一步
快好了，再看一眼。
有錯的地方按「修改」；沒問題就按下面的確認，再按「送出」。
聲明本人已充分了解、同意並保證上述資料屬實，若有隱匿或偽造，願接受相關法令追訴。
完成
填好了，謝謝您！
請告訴櫃台人員「初診資料填好了」，並把健保卡交給櫃台。
請用手指長按下面的圖片，選「儲存影像」、「加入照片」或「下載圖片」。